三大治癌新疗法:基因检测、免疫疗法及质子刀,各有什幺优势?


54人参与 |分类: Y生活坊|时间: 2020-06-14

癌症有5大治疗方式:手术、化学治疗、放射线治疗、标靶治疗、免疫疗法。如果拉长时间纵深,120年前的病人已在进出开刀房,百年前开始有放疗,70多年前出现化疗,21年前标靶药问世,5年前有了第一小瓶免疫新药。明星科技崛起的间隔愈来愈短,癌友的路愈走愈宽。

2016年,48岁的许先生腰痛在台中看骨科,却检查出小细胞肺癌晚期合併骨转移,「痛到走路都很费力,」他苦笑。根据统计,能活过2年的晚期小细胞肺癌患者不到一成,他转到台北就医时,医师热疗、放射线治疗、化疗、免疫疗法多管齐下,一一收拾各处肿瘤,现在每2週回医院用静脉滴注打一次免疫治疗药物,控制良好。许先生手脚灵活、声音轻快地说:「现在我几乎跟正常人一样。」

癌症是人生的转折点,一旦无常临头,病友才惊觉对安度它的方法懂得实在太少。幸好,医学武器愈来愈多、多管齐下,是现在治疗癌症的写照。

新科技更能一击命中癌症要害

目前最夯的3大治癌明星,首先是医院和数十家生技公司推出上百种「基因检测」套餐,準确检验出哪个基因出问题,一颗药精準击中癌细胞死穴。第二是免疫疗法,透过活化免疫系统歼灭癌细胞,有机会治好部分癌症。第三是老牌疗法放射线治疗也推出新一代质子治疗,利用质子射线取代一般放疗的高能量光子,不误伤正常组织、降低副作用。

这些科技已走进病房,是癌友眼前就可以用得到的利器。不过,好几位治癌经验丰富的权威医师不约而同表示,回顾癌症治疗历史就会知道,每种疗法刚推出时总会被追捧成完美解方,因此不要过度迷信。另外,伴随高科技而来的高价格,也需要患者和医师多加思量。

一本基因检测报告,看穿癌症弱点

许多癌友被问过要不要做「基因检测」,看到宣称能「掌握治疗先机」、「精準找到能消灭肿瘤的药」,不由得燃起希望。对于一部分癌友,这样的理想已成真。「1997年第一个标靶药问世,能有效杀死带有特定基因突变的癌细胞,检验基因开始变得很重要,」台北荣民总医院病理检验部部主任、前台湾病理学会理事长周德盈点破关键。

「传统病理切片诊断癌症,医师会遇上的状况是,显微镜下两个病人的癌细胞形态相似,例如都是肺腺癌,可是同一颗药就是一人有效、一人没效。有了基因分析,就会发现原来两人的癌细胞有不同突变,所以对药的反应大不同。」现在会细分出带EGFR、带ALK、带ROS1突变等不同的肺腺癌,各有对应的药物,直捣肿瘤要害。

也由于一种标靶药不包治所有病人,过去医师必须先试试一种药有没有效,不行再换另一种,治疗黄金时间流失,也造成副作用和病患的不安。现在一摊开一份完整全面的检测报告,该优先用哪种药,清楚分明。

癌友的复发梦魇有解

癌友和医师最害怕的是肿瘤在缩小后又复发,面临癌细胞捲土重来,基因检测也能帮忙再次找出最有效的药。

「现在许多癌症都有guideline(治疗準则),告诉医师可以怎幺治,例如先动手术或放化疗,接着第一线先用大型临床试验证实有效的某个标靶药;出现抗药性,再换第二、第三线……,」台北荣民总医院肿瘤医学部主治医师陈明晃说。「基因检测的价值主要在标準治疗步骤碰壁或用罄时,提示你用某个药成功机会大。」

趋吉、避凶,周德盈比喻治癌过程像「在漆黑的森林里找路」,分析基因则「像是立好路标,每走一段,就知道该转哪条岔路,而且能猜估成功机率有多少。」

小心,基因检测品质参差不齐

在早期,检验是跟着病情转折点走,一次测一个基因;近年因为技术进步,市面出现不少「多突变位点检测」套餐,多个突变位置一把抓,周德盈指出。

但他也透露,现在并不是每家检测机构都能做到「量身订做,精準到位」。更大的问题是,打着基因检测旗号的公司很多,可是没有政府或官方委託的公正单位监管品质,实验室洁净、操作人员技术、报告正确性,全是各自表述。「良莠不齐!」他很为病友焦虑。

再者,基因检测仍有极限,周德盈直言:「测到突变,然后呢?病患必须了解,现在不一定有能针对该突变的标靶药可用。」DNA分析技术跑在前端,医药发展还在后头喘吁吁追赶。

他建议,如果癌友想做基因检测,现阶段还是透过医院,将检体送到院内或和医院合作的检测单位,至少可多一层保障。至于最根本的品质认证问题,「真的需要政府,例如卫福部赶快出面,积极推动!」他呼吁。

基因检测前,必知4件事

台北荣民总医院肿瘤医学部主治医师陈明晃提醒:

    做了肿瘤基因检测不一定有药可用。整体而言,目前基因检测平均只能帮10~20%病患找到可能有效的标靶药,有些癌如肺癌机会较高,有些癌则较低。费用高。检测单一基因数千元起跳,多位点突变检测至少数万到十几万。等待分析报告耗时。若是生命被评估只剩数个月的危急病人,做检测有可能缓不济急。先查询有较多新药临床试验的医院,到该院做基因检测比较好,若检验出突变,可争取参加试验,用到新药。
三大治癌新疗法:基因检测、免疫疗法及质子刀,各有什幺优势? 图片来源:作者提供三大治癌新疗法:基因检测、免疫疗法及质子刀,各有什幺优势? 图片来源:台北荣民总医院提供
检验基因需在有严谨品管的实验室才能进行,但台湾仍欠缺品管制度。台北荣民总医院病理检验部部主任周德盈展示部分检测仪器(左图),他手中的特製晶片是检测DNA流程的关键装置之一(右图)。图片来源:台北荣民总医院提供
有机会彻底清除癌细胞的免疫疗法

台大医学院附设癌医中心医院院长郑安理在2016年底一场医学年会上,秀出一张投影片,一位复发多次的肝癌病人肿瘤转移到肺,投予免疫药物1个月后整个肺部变得乾乾净净。他指出,标靶药和化疗会因为癌细胞突变产生抗药性,免疫治疗则相反,突变增加,癌细胞愈可能因为和正常细胞「不一样」被免疫系统揪出来,「免疫治疗的特质能补标靶跟化疗不足之处,」他演讲时表示。

也因为免疫疗法不断传出神奇的病例,全球大药厂和医院一窝蜂投入,这把火烧得堪称空前。从数字就看得很清楚,台北荣民总医院肿瘤免疫治疗中心主任颜厥全告诉《康健》记者,「现在全世界研发中的免疫治疗新药超过2000个,估计有1000个以上临床试验正在进行。」2000?我们吃一惊,没多一个0?颜厥全点头说:「没有错。」

现有免疫疗法可分为药物、细胞治疗和疫苗3大类。药物是目前临床上最广泛运用的免疫治疗。人体免疫细胞在体内24小时巡逻,一碰上不健康的细胞立刻清除,但狡猾的癌细胞会用各种手段伪装自己。新光纪念医院肿瘤治疗科主任季匡华比喻:「药打进血管,能促使免疫系统重新辨认出坏细胞。如果要準确形容,免疫疗法把免疫细胞变成『召之即来(会自动追蹤癌细胞)、来之即战(一接触癌细胞就将之杀死)』的强力部队。」

免疫细胞疗法则是从体外注射新一批免疫细胞生力军助阵杀敌,其中目前最受期待的是2017年刚上市的「嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)」疗法。疫苗则是像打流感预防针一样,事先让身体对癌细胞产生抵抗力。

季匡华指出,免疫疗法有机会长期制服肿瘤甚或达到「完全缓解」,且因为它是活化本有的免疫细胞,比化疗或标靶药毒性低,因此一般来说,副作用较小;又因为是动员免疫系统,基本上不会像标靶药有使用一段时间后出现抗药性的问题。

对部分病人有用、不适合做第一线治疗

免疫药物不是对每个病人都能生效,以晚期肺癌为例,台大医院一项研究指出只对2成左右病人有效。不过,免疫疗法的特性是,虽然病患的有效比率不高,每种免疫药都能「一个打十个」,对付好几种癌症。颜厥全指出,目前美国开放免疫药物的适应症包括肺癌、头颈癌、胃癌、膀胱癌、何杰金氏淋巴瘤、肝癌等。「还会愈来愈多,因为免疫治疗是全新的疗法,几乎全身上下的癌症都有临床试验正在进行,希望累积更多临床数据和经验,并扩大免疫疗法的适用範围。」

「现阶段,如果病患已经试过其他所有方式都效果差,医师可能会询问要不要用免疫治疗一搏。」季匡华及颜厥全异口同声点出一个关键,免疫治疗目前只在极少数癌症有临床证据支持可以跳过手术、放化疗,第一线就直接使用,绝大部分都还是用在后线治疗。

为什幺大多数医师不推荐一开始就打免疫药,或至少不会当作第一线的唯一疗法?季匡华解释,因为「免疫系统能认出肿瘤的最重要前提是,要有癌细胞死掉后释放出来的细胞碎片(肿瘤抗原),人体才能拿来当『教材』训练出有搜敌能力的免疫细胞。如果不经手术或放化疗先杀掉够多的癌细胞,抗原不会释出,免疫部队很难动起来。」

药很贵,也还没有好办法预测疗效

而一旦开始用免疫药物,一个月开销10几到20多万元跑不掉,「我一个月药费大概13万多,还是得用啊,不然怎幺办?」一位癌友在救回性命的喜悦中也透出无奈。

也因为昂贵,像进行标靶治疗前先做肿瘤基因检测,检查是否有基因突变来预估药物疗效就很要紧。不过,目前对于免疫疗法的疗效预测因子仍有很多争议,「全球都急着做更多研究,找出好的预测因子,」颜厥全说。

另方面,如果药有效,少数患者的免疫细胞可能杀红了眼,连正常细胞一起杀掉,导致肺、肾、肠发炎或关节疼痛等严重副作用。「定期回诊很重要,让主治医师能掌握你的情况;如果觉得身体不对劲,比如忽然开始咳嗽、拉肚子、关节痛,也记得儘快找医师,」季匡华提醒。

完全缓解:医学很难谈「治癒」癌症,因为没有医师敢打包票一辈子不会复发。目前有少数血癌、黑色素细胞瘤、脑癌等癌症患者,在5年的观察期中未复发、病理检体也检查不到癌细胞,称为「完全缓解」。对于某些病人,和痊癒的意思相近。

免疫疗法必知3件事
    台湾坊间有不少产品滥用「免疫疗法」字眼,建议病友仍要到医院就诊,过专业医师详细评估再进行治疗。目前台湾只核准免疫药物治疗,许多诊所或生技公司标榜「细胞疗法」,宣称可以抽出免疫细胞,培养增殖后再打回血管内抗癌,现在仍不合法。已经在治疗的癌友要定期回诊,以免突然发生副作用,措手不及。
三大治癌新疗法:基因检测、免疫疗法及质子刀,各有什幺优势? 图片来源:作者提供质子射线精準爆破肿瘤副作用少

质子治疗俗称「质子刀」,是近几年讨论度最高的放射线治疗选择,全台湾北、中、南多家大医院计划增设质子设备,甚且已建立亚洲最大的质子中心。

「它的强项是,能事先设定好质子射线进入身体多深以后会释放出最大能量。如果拿仪器测辐射强度,只要到了设定界线后面,辐射剂量马上降到几乎是零,不会伤到肿瘤后方的正常组织。」林口长庚纪念医院放射肿瘤科副主任王俊杰明快地说:「例如肝癌就是一个质子治疗比其他放疗有优势的例子,台湾肝癌患者很多都有B型或C型肝炎,肝功能差,质子刀不波及肝脏其他部分,可以儘量保存剩余的肝功能。」

根据台湾数家质子中心的说明,质子治疗分为散射和笔尖扫描式。打个比方,散射式就像汽车的车头灯,适用于肿瘤形状较不複杂、或是肿瘤位在会移动的器官上,例如肺癌、肝癌;笔尖式则是利用一条细细的质子光束,扫瞄出所需要的治疗範围,较能在不会移动的器官上準确定出形状不规则的肿瘤边界,例如头颈癌。

王俊杰解释,质子治疗前的準备工作和传统光子治疗差不多,患者要根据电脑断层或磁振造影定位出肿瘤形状,后续由物理师订出治疗计划,并根据治疗方式来决定是否製作辅助器具,例如能遮挡多余射线的金属板。

三大治癌新疗法:基因检测、免疫疗法及质子刀,各有什幺优势? 图片来源:林口长庚纪念医院提供
质子治疗室。图片来源:林口长庚纪念医院提供
是什幺癌、长哪里、费用,决定是否用这把刀

虽然质子刀有优势,「患者最犹豫的是价格问题,」王俊杰在诊间看过太多为钱烦恼的癌友家庭。他习惯随手捉起笔画出肿瘤位置解释疗程、并和病友讨论相关费用。一个完整疗程依病况常需照5~30次,目前单次2万元出头,整个疗程是笔不小的数目。他持平地说:「要选传统放疗或质子治疗,完全要看是哪种癌、肿瘤位置、病人的身体和经济状况,人人不同。」

例如肺癌,「如果肿瘤长在靠近身体中线,质子刀的确比一般放疗好,因为能避免心脏和另一侧肺受伤害。」反过来说,「如果肿瘤就直接长在想要避开的重要器官,例如脑干、或是唾液腺上,那希望利用质子保护这些正常组织的特性,就没办法发挥出来。」

王俊杰指出,质子射束到了肿瘤后方,剂量快速下降的特性,也造成质子治疗对肿瘤深度的改变非常敏感。对于每天位置移动性较大的器官如子宫(会受其他脏器挤压)或膀胱(有尿会膨胀)等,在治疗上需要特别的注意。

如果癌细胞已经转移到其他器官,或是已经蔓延开来如多发性肝癌、瀰漫性肺转移等,这些状况需要配合全身性的治疗如化疗、标靶或免疫治疗,质子治疗最多担任辅助的角色。

「不是新的、贵的治疗就一定效果好。做治疗前,记得多问、多比较,例如询问第二意见,找到适合你的才是最好的治疗,」王俊杰建议。

质子治疗前,必知3件事
    先和主治医讨论清楚你的癌症、期别适不适合用质子治疗。质子治疗不能取代大部分的手术,应该依照病情需求,选择最适合的治疗。虽然比传统光子治疗常有较佳的放射剂量分布,但费用较昂贵,可问问第二意见,仔细想清楚。
三大治癌新疗法:基因检测、免疫疗法及质子刀,各有什幺优势? 图片来源:作者提供本文为康健杂誌 x 关键评论网癌症专题合作癌症论坛活动讯息活动名称:2019康健癌症论坛-蜕变新人生:癌症终生管理时间/地点:台北场:4/20(六)9:00-16:30,台北文创大楼6楼演讲厅(北市松菸路88号);高雄场:4/27(六)14:30-17:30,高雄梦时代8楼演艺厅(高雄市前镇区中华五路789号)活动简介:癌症慢性病化成为趋势,癌后终生管理成为抗癌新课题。<康健杂誌>汇聚全台8家医学中心及治癌医院,从解析癌症治疗国际最新趋势、新药发展与应用,到癌后医疗、财务、新生活型态的终生管理计画等,与你一起探索癌症的治疗与预防,展开蜕变新人生。活动网址:2019康健癌症论坛